Cirrosis hepatica – sintomas causas tratamiento




La cirrosis hepática es una enfermedad crónica y progresiva del hígado en la que existe destrucción y regeneración de las células del parénquima hepático junto con aumento difuso del tejido conjuntivo que comporta la desorganización de la arquitectura vascular y lobulillar. En todos los casos hay formación de nodulos de regeneración y fibrosis, siendo estos datos anatomopatológicos los que realmente definen la enfermedad. Otros hallazgos clinicopatológicos no están siempre presentes, por lo que no deben incluirse en su definición.


EPIDEMIOLOGÍA.
La prevalencia de la cirrosis no se conoce con exactitud, dado que muchos casos son clínicamente silentes. En un estudio danés se ha cifrado la incidencia anual en 242 pacientes por millón de habitantes. En los estudios de mortalidad la cirrosis representa la octava causa de muerte en España, con una tasa de mortalidad por 100.000 habitantes de 20,5 en el año 1986. Las tasas de mortalidad por cirrosis en los diversos países de Europa tienen una correlación directa con el consumo de alcohol de cada país.


ETIOLOGÍA.
Aunque son numerosas las causas que pueden desembocar en cirrosis hepática, las principales son las hepatitis víricas, el alcoholismo, los trastornos de las vías biliares, la obstrucción prolongada del flujo venoso, las lesiones hepáticas tóxicas e inducidas por fármacos, los trastornos autoinmunes y las enfermedades metabólicas.


Las causas más frecuentes en adultos son la ingestión de alcohol y las hepatitis B y C que abarcan aproximadamente el 90 % de todos los casos de cirrosis; la importancia relativa de cada una depende del área geográfica estudiada.


En España, se considera que el alcohol es responsable del 60-70 % de los casos. No todos los alcohólicos desarrollan cirrosis, por lo que se piensa que otros factores, como fenómenos inmunitarios, genéticos, malnutrición o infecciones por virus de la hepatitis, puedan contribuir al desarrollo de esta complicación. Así, el 20-40 % de los pacientes con cirrosis alcohólica también muestran evidencia de infección por el VHC, el 5-10 % de las cirrosis se deben al VHB y aproximadamente un 20-30 % al VHC. El 10 % de las hepatitis agudas por VHB evolucionan hacia la cronicidad y el 70 % de ellas a cirrosis. La sobreinfección por el VHD contribuye a acelerar la evolución y empeora el pronóstico de la infección por VHB. La infección por VHC también es causa muy frecuente de cirrosis; más de la mitad de hepatitis agudas por VHC evoluciona a la cronicidad y, aparte de los pacientes alcohólicos que presentan anticuerpos anti-VHC, se ha demostrado que las dos terceras partes de los casos de cirrosis considerados antiguamente como criptogenicos son debidos al VHC. Las otras etiologías son menos frecuentes.


La cirrosis biliar primaria es una enfermedad en que por un probable mecanismo inmunológico se destruyen los conductillos biliares, y la cirrosis biliar secundaria aparece en procesos con estasis biliar durante un mínimo de 3 meses. Cualquier estasis venosa prolongada (insuficiencia cardíaca derecha, síndrome de Budd-Chiari) puede provocar cirrosis.


La ingestión de fármacos es una causa rara de cirrosis; el más frecuentemente implicado en su desarrollo es el metotrexato. Otros fármacos que pueden producirla son la a-metildopa, la oxifenisatina y la hidralazina.


En los adultos las causas metabólicas que más a menudo producen cirrosis son la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson y el déficit de arantitripsina. En los niños las causas de cirrosis más frecuentes son la atresia de vías biliares y enfermedades metabólicas como la galactosemla, la tirosinosis, la glucogenosis de tipos III y IV, la enfermedad de Wilson y el déficit de arantitripsina.


ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Independientemente de la etiología de la cirrosis, el examen histológico siempre muestra necrosis hepatocelular, nodulos de regeneración y fibrosis. Desde un punto de vista anatomopatológico se establecen dos clasificaciones: morfológica e histológica. Clasificación morfológica. Se basa en la apariencia macroscópica del hígado y puede establecerse en la cirugía, la laparoscopia o la autopsia y ser incluso más fiable que el diagnóstico histológico. A veces puede correlacionarse con los agentes etiológicos de la cirrosis. Según esta clasificación, la cirrosis puede ser micronodular, macronodular o mixta.


La cirrosis micronodular se caracteriza por un tamaño uniforme de los nodulos, que son menores de 3 mm de diámetro. Suele observarse en el alcoholismo crónico, la obstrucción biliar, la hemocromatosis, la obstrucción del flujo venoso, la derivación yeyunoileal y cirrosis infantil de la India.


La cirrosis macronodular se caracteriza por nodulos de diverso tamaño, aunque la mayoría tiene más de 3 mm y pueden llegar a tener algunos centímetros. La anchura de los tabiques es variable, pero son más gruesos que los de la cirrosis micronodular. Las cirrosis secundarias a hepatitis crónica vírica o autoinmune suelen tener este aspecto morfológico. Existen dos grandes subtipos de cirrosis macronodular: la posnecrótica y la septal incompleta. En la posnecrótica aparecen grandes nodulos separados por tabiques fibrosis anchos y numerosos espacios porta están agrupados como consecuencia del colapso de grandes áreas de paren quima necrótico. En la cirrosis septal incompleta, o cirrosis posthepatítica, hay macronódulos separados por ramas fibrosas delgadas que conectan espacios porta entre sí; en ocasiones dichas ramas fibrosas no llegan a delimitar nodulos y de ahí la denominación de este tipo de cirrosis. La cirrosis macronodular también puede ser el estadio final de una cirrosis micronodular, transformación que puede ocurrir a partir de los dos años de evolución.


En la cirrosis mixta el hígado presenta aspectos micronodulares y macronodulares.


La cirrosis micronodular se observa cuando el factor lesivo inicial persiste, como por ejemplo la ingestión de alcohol, y es más fácil de diagnosticar con la biopsia hepática por punción. La cirrosis macronodular se observa en estadios más avanzados y hay más probabilidades de desarrollar un carcinoma hepatocelular.


Clasificación histológica. Es más satisfactoria que la morfológica y considera los siguientes tipos: portal, posnecrótica, posthepatítica, por obstrucción biliar y por obstrucción al flujo venoso o cardíaca.


La cirrosis portal (alcohólica, nutricional o micronodular) se caracteriza porque en la superficie hepática y al corte se observan nodulos pequeños y de tamaño uniforme. Microscópicamente hay tejido cicatrizal que distorsiona la arquitectura, con espacios porta interconectados por bandas de tejido conjuntivo que dividen y subdividen la estructura lobulillar normal. Los nodulos típicos son de tamaño inferior al de un lobulillo, y muchos lobulillos están segmentados en seudolobulillos mucho más pequeños. Las bandas de tejido conjuntivo son finas y conectan áreas portales entre sí o con áreas centrales. El tejido conjuntivo parece originarse en las áreas portales y avanzar hacia las áreas centrales.


En la cirrosis posnecrótica macroscópicamente el hígado parece retraído (colapsado). Amplias bandas de tejido conjuntivo dividen el hígado en nodulos de diverso tamaño (de pocos milímetros a 5 cm de diámetro). Hasta un lóbulo completo puede estar colapsado y reemplazado por cicatrices fibrosas. Microscópicamente el hallazgo principal consiste en cicatrices amplias e irregulares. Estas áreas de tejido cicatrizal engloban espacios porta anómalos, lo que refleja el colapso de la estroma hepática; la yuxtaposición de tres o más espacios porta en una misma hebra de tejido conjuntivo es característica de la lesión. Los nodulos de regeneración son de gran tamaño. En la fase activa puede haber necrosis erosiva, hallazgo típico de hepatitis víricas que son causa frecuente de este tipo de cirrosis.


Algunos autores consideran un tercer tipo de cirrosis, la cirrosis posthepatítica con características intermedias entre la posnecrótica y la portal pero con factores patogénicos similares a los de la posnecrótica.


En la cirrosis biliar de forma característica el hígado aparece verde, firme y granular o nodular. Microscópicamente hay espacios porta ampliados unidos entre sí. En la cirrosis biliar secundaria se observa un aumento en el número de conductos biliares interlobulillares sin degeneración ductular, mientras que en la cirrosis biliar primaria está reducido el número de conductos biliares interlobulillares. La estasis biliar crónica se ve en ambos tipos, pero los lagos biliares son típicos de la cirrosis secundaria a ictericia obstructiva.


La cirrosis cardíaca se desarrolla después de una insuficiencia cardíaca derecha grave y prolongada. Son características la congestión sinusoidal y la dilatación de las venas centrales. La fibrosis conecta entre sí áreas centrales de lobulillos adyacentes; al preservarse los espacios porta aparece un patrón de fibrosis inverso al observado en las otras cirrosis. El predominio de la cicatriz fibrosa en las áreas centrales permite reconocer esta entidad en fases más avanzadas con cicatrices portocentrales o portoportales.


Macroscópicamente la apariencia es nodular, con un patrón residual «en nuez moscada» característico de la congestión pasiva crónica.


CIRROSIS HEPÁTICA COMPENSADA Y DESCOMPENSADA.
Si se considera el grupo total de pacientes con cirrosis hepática en el momento del diagnóstico, se calcula que alrededor del 60 % presentan signos y síntomas; son cirrosis que se conceptúan como descompensadas. Los restantes pacientes presentan cirrosis no manifiestas clínicamente o cirrosis compensadas. Alrededor de la mitad de los casos se descubren incidentalmente en la exploración física, el estudio analítico o durante una intervención quirúrgica por otra enfermedad. También pueden incluirse en este grupo pacientes con hepatitis crónica activa en los que al realizar una biopsia de control se diagnostica cirrosis. Aproximadamente en la otra mitad el diagnóstico se efectúa post mortem, sin que se haya sospechado la enfermedad en vida.


La cirrosis descompensada puede manifestarse de tres formas principales. En una forma predomina la insuficiencia hepática, con ictericia, discrasia sanguínea e hipoalbu-minemia. En un segundo grupo predominan las manifestaciones secundarias a la hipertensión portal, como ascitis, hemorragia por rotura de varices esofágicas o encefalopatía portosistémica, y en un tercer grupo se presentan alteraciones clínicas típicas de los dos grupos anteriores y, obviamente, tienen peor pronóstico.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La cirrosis hepática suele diagnosticarse a los 40-60 años y con mayor frecuencia en varones que en mujeres (relación 2:1). Puede provocar numerosos síntomas y signos clínicos, aunque no todos son constantes; así, hay pacientes que presentan todos los signos, y otros que son asintomáticos. Dichos signos pueden afectar diversos órganos y sistemas, por lo que es conveniente especificarlos separadamente, iniciando la descripción por una serie de síntomas constitucionales generales.


Síntomas constitucionales. Los pacientes con cirrosis descompensada a menudo refieren astenia y anorexia. La pérdida de peso no es un dato constante, ya que puede quedar enmascarada por ascitis o edemas maleolares. La pérdida de masa muscular es frecuente y se ha demostrado que los cirróticos, incluso compensados, presentan malnutrición proteicocalórica. La ictericia es un signo de lesión hepática avanzada, y cuanto mayor es, peor es la función hepática. En casos de cirrosis descompensada puede haber febrícula, y en ausencia de una causa infecciosa, que siempre debe investigarse, puede deberse a la propia necrosis hepatocelular.


Además de los constitucionales, los síntomas de la cirrosis se hallan en relación con la presencia de complicaciones debidas a: a) hipertensión portal (hemorragia por rotura de varices esofágicas); b) ascitis (distensión abdominal, edemas y aumento de peso por retención de líquidos); c) encefalopatía, que no suele ser la primera manifestación clínica y acostumbra presentarse en fases más avanzadas de la cirrosis; d) infecciones, y e) desarrollo de un hepatocarcinoma.


Signos físicos y otras manifestaciones clínicas. Exploración abdominal. El examen del abdomen puede demostrar hepatomegalia, esplenomegalia, colaterales portosistémicas y ascitis. Con menor frecuencia puede observarse hernia umbilical, edema de pared abdominal y edema testicular. La hepatomegalia es frecuente pero no constante; en fases avanzadas de la enfermedad el hígado puede reducirse de tamaño y no palparse. La esplenomegalia se observa en la mitad de los casos y la ascitis es fácilmente reconocible en la exploración física.


Signos cutáneos. Existen numerosos signos cutáneos que apoyan el diagnóstico de cirrosis. Aparte de ictericia, puede existir palidez por anemia subyacente. La presencia de telangiectasias cutáneas, arañas vasculares y eritema palmar son datos bastante característicos. Las arañas vasculares son una de las manifestaciones más frecuentes y suelen localizarse en la mitad superior del cuerpo, especialmente en el hombro, el cuello y el tórax. Están constituidas por una arteriola central de la que se ramifican numerosos vasos pequeños. La presión sobre la arteriola central provoca la desaparición de la lesión. El eritema palmar predomina sobre las eminencias tenar e hipotenar y en las yemas de los dedos. Cuando la cirrosis está descompensada se pueden ver lesiones hemorrágicas (petequias, equimosis, hematomas) por el trastorno de la coagulación subyacente.


Pueden observarse leuconiquia debido a la opacidad del lecho ungueal que sustituye el color rosáceo normal de la uña. También puede desaparecer la lúnula. Se ha descrito acropaquía en el 10 % de los casos que puede estar en relación con la desaturación de oxígeno. La retracción parpebral es más frecuente en los cirroticos que en la población general.


La circulación colateral en la pared abdominal es un dato sugestivo de hipertensión portal y se desarrolla predominantemente por encima del ombligo, alejándose la sangre de éste. Con menos frecuencia se observa el síndrome de Cruveilhier-Baumgarten, que consiste en circulación periumbilical acentuada por la repermeabilización de la vena umbilical a partir de la rama portal izquierda. La contractura de Dupuytren o retracción de la aponeurosis palmar se observa comúnmente en pacientes con cirrosis alcohólica y se halla en relación más con el alcoholismo que con la insuficiencia hepática.


Foetor hepático. En los pacientes con cirrosis evolucionada, y en particular cuando presentan encefalopatía hepática, puede aparecer un olor dulzón del aliento debido a la exhalación de mercaptanos, productos derivados de la metionina por defecto de su desmetilación.


Alteraciones endocrinas. Los varones muestran signos de feminización, como ginecomastia y cambios en la distribución del vello corporal. El hipogonadismo en varones produce atrofia testicular, pérdida de la libido, impotencia y elevada prevalencia de infertilidad. El vello torácico está ausente o muy disminuido y la distribución del vello púbico adopta un patrón similar al femenino. En ambos sexos el vello axilar es escaso. En las mujeres son frecuentes la oligomenorrea, la amenorrea y la esterilidad. La prevalencia de diabetes está aumentada en los pacientes con cirrosis y se caracteriza por hiperinsulinemia e hiperglucagonemia. Cuando existe insuficiencia hepatocelular grave puede observarse hipoglucemia.


Alteraciones hematológicas. Las alteraciones de la coagulación son las manifestaciones hematológicas más frecuentes en la cirrosis, dado que todos los factores de la coagulación excepto el factor von Willebrand, se sintetizan en el hígado.


Otros factores que ayudan a esta hipocoagulabilidad son la trombopenia, la fibrinólisis y la disfibrinogenemia. Cuando estos trastornos son graves producen equimosis, púrpura y hemorragias nasales o gingivales.


La anemia es un hallazgo frecuente y de etiología multifactorial. El déficit de hierro es común en la cirrosis debido a episodios de hemorragia digestiva aguda o crónica. Otros factores que contribuyen a la anemia son el déficit de folatos, responsable de cambios macrocíticos y más frecuente en alcohólicos, el hiperesplenismo, que produce un descenso en las tres series celulares, y la hemolisis que se observa en fases avanzadas de hepatopatía. La modificación de la relación colesterol/fosfolípidos en la membrana eritrocitaria origina la formación de acantocitos (células en espuela), equinocitos, células en diana.


En ocasiones se produce la anemia característica de los procesos inflamatorios crónicos, con disminución de las concentraciones de hierro y transferrina y valores normales o elevados de ferritina.


Alteraciones pulmonares. La disnea es poco frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, y suele estar causada por la ascitis a tensión o el derrame pleural. La forma más frecuente de derrame pleural es la denominada «ascitis torácica», que corresponde a la acumulación de ascitis en el espacio pleural debido a comunicaciones toracoab-dominales. A veces se detectan derrames pleurales importantes sin prácticamente ascitis. Alrededor de la tercera parte de los pacientes con cirrosis pueden presentar hipo-xemia arterial sin evidencia de enfermedad respiratoria o cardíaca, lo que se ha denominado síndrome hepato-pulmonar. Los pacientes sintomáticos tienen disnea de esfuerzo con hipoxemia arterial que empeora con el ejercicio y aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno. El sustrato patológico de esta entidad es la vasodilatación pulmonar precapilar y la presencia de comunicaciones arteriovenosas pulmonares. La hipertensión pulmonar es muy poco frecuente y se observa en el 1-2 % de los pacientes.


Alteraciones cardíacas. A menudo los pacientes presentan pulso saltón, manos calientes y taquicardia. Estos cambios se deben a que el 30-60 % de los pacientes cirróti-cos tienen una circulación hiperdinámica caracterizada por el descenso de las resistencias vasculares sistémicas con aumento del gasto cardíaco. La presión arterial sisté-mica suele ser baja porque, a pesar del aumento del gasto cardíaco, predomina la resistencia sistémica baja.


Alteraciones digestivas. Son diversas las alteraciones digestivas que pueden observarse como consecuencia de la cirrosis hepática, alguna de ellas con gran trascendencia clínica.


Hemorragia digestiva. La rotura de varices esofágicas es la causa más frecuente de hemorragia digestiva en la cirrosis y una de sus principales causas de muerte. Las úlceras pépticas son 2-3 veces más frecuentes en los cirróticos que en la población general y hasta el 10-15 % de los cirróticos pueden sangrar por esta complicación. La gastropa-tía congestiva es responsable de hemorragias crónicas y se caracteriza por ectasias vasculares en la mucosa gástrica sin signos inflamatorios. Otras causas de hemorragias son las varices en otras localizaciones digestivas, sobre todo en el plexo venoso hemorroidal. La gastritis erosiva también puede ser causa de hemorragia, especialmente en alcohólicos.


Colelitiasis. La prevalencia de colelitiasis está aumentada en la cirrosis a expensas de cálculos de pigmento, por lo que se cree que el factor predisponente principal es la hemolisis.


Otras alteraciones digestivas. Muchos pacientes con cirrosis tienen malabsorción subclínica debido a que el depósito y la excreción de sales biliares están disminuidos. Los cuadros pueden ser más graves y clínicamente manifiestos en cirrosis colestásicas como la cirrosis biliar primaria. También pueden coexistir brotes de pancreatitis aguda e insuficiencia pancreática por pancreatitis crónica en pacientes con cirrosis alcohólica. La hipertrofia parotídea es sugestiva de cirrosis alcohólica, aunque puede desarrollarse en otros tipos de cirrosis.


Alteraciones renales. Las alteraciones renales en la cirrosis hepática tienen un papel importante en la patogenia de la ascitis (v. cap. 5). Los pacientes con cirrosis y ascitis presentan retención renal de sodio y trastornos en la excreción de agua libre. Los pacientes con cirrosis hepática compensada no presentan retención de sodio, aunque pueden mostrar alteraciones sutiles del metabolismo cuando se someten a una sobrecarga de sodio. Algunos pacientes con cirrosis y ascitis desarrollan una forma peculiar de insuficiencia renal conocida como insuficiencia renal funcional o síndrome hepatorrenal, que se presenta sin alteración morfológica renal y se caracteriza por una importante retención de sodio con función tubular conservada; este síndrome se produce por una vasoconstricción renal con descenso del flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glo-merular y el volumen urinario. También los pacientes cirróticos con ascitis están predispuestos a la nefrotoxici-dad por aminoglucósidos y AINE. En las cirrosis, con mayor frecuencia en las de origen alcohólico, pueden observarse cambios glomerulares con depósitos de IgA con un patrón de glomerulonefritis mesangial. Asimismo, en relación con la etiología vírica (VHB y VHC) pueden observarse glomerulonefritis membranoproliferativas.


Infecciones. Debido principalmente a una alteración en la actividad fagocítica del sistema reticuloendotelial hay un riesgo elevado de infecciones, que se calcula en un 5 % anual en los pacientes cirróticos. Las infecciones urinarias son las más comunes. También hay mayor riesgo de infecciones pulmonares, endocarditis y bacteriemias espontáneas. La peritonitis bacteriana espontánea es una complicación característica de la cirrosis y se ha comentado en el capítulo 5.


Alteraciones neurológicas. La principal alteración neurológica presente en la cirrosis es la encefalopatía hepática (v. cap. 7). El prototipo de encefalopatía hepática es la encefalopatía portosistémica, aunque una minoría de los pacientes pueden presentar otras formas clínicas, como la degeneración hepatocerebral crónica y la mielopatía portosistémica, que cursa con paraparesia espástica.


DIAGNÓSTICO.
La evaluación diagnóstica se basa inicialmente en los datos de la historia clínica y la exploración física junto con pruebas bioquímicas. Todo ello puede completarse con estudios de imagen y, en último término, con el diagnóstico histológico.


Pruebas bioquímicas. Las principales pruebas bioquímicas que se utilizan para diagnosticar la cirrosis hepática son la determinación de las concentraciones de bili-rrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT, albúmina, gammaglobulinas y el tiempo de protrombina. También pueden ser de utilidad otras determinaciones, como el hemograma, los valores de urea y creatinina, el ionograma y la sideremia.


La bilirrubina es un buen marcador de la función hepática y tiene valor pronóstico en la cirrosis hepática. La hiperbilirrubinemia es mixta y valores de 2-3 mg/dl son signo de insuficiencia hepática, con la excepción de la cirrosis colestásica (p. ej., la cirrosis biliar primaria) en que la elevación de bilirrubina es paralela a la de fosfatasa alcalina y hasta valores más elevados no suele haber insuficiencia hepatocelular. Cuando existe hemolisis asociada puede observarse un aumento de la bilirrubina a expensas de la fracción indirecta, dato que no implica insuficiencia hepatocelular.


Las transaminasas suelen estar poco elevadas, con valores inferiores a 5 veces la cifra normal; un valor normal no excluye el diagnóstico. Al contrario que en la hepatitis crónica, la AST suele estar más elevada que la ALT, y en un paciente no alcohólico un índice de AST/ALT superior a 1 es sugestivo de cirrosis.


La fosfatasa alcalina y la GGT se hallan elevadas en el 60-70 % de casos, pero habitualmente la fosfatasa alcalina no supera las 3 veces el valor normal. Valores más elevados en cirrosis no colestásicas debe hacer sospechar un hepato-carcinoma injertado o una obstrucción biliar. Las elevaciones de GGT y fosfatasa alcalina van paralelas, excepto en las cirrosis de origen alcohólico, en las que si el alcoholismo continúa activo se pueden ver valores desproporcionadamente elevados de GGT debido a un fenómeno de inducción enzimática por el alcohol.


La hipoalbuminemia es un dato muy común en la cirrosis hepática, reflejo de una síntesis disminuida, aunque en los pacientes con ascitis también puede estar causada por una redistribución en los compartimientos extra-celulares, incluyendo la cavidad peritoneal. Valores plasmáticos de albúmina inferiores a 3 g/dl en un paciente con cirrosis son un signo de enfermedad evolucionada. La hipergammaglobulinemia es un hallazgo característico de la cirrrosis hepática establecida; habitualmente es policio-nal y se debe a la producción aumentada de anticuerpos por el paso de antígenos de origen intestinal a la circulación sistémica tras escapar al aclaramiento hepático por colaterales portales. Aunque el tipo de inmunoglobulinas cuyos valores están aumentados puede variar, un aumento de IgA sugiere cirrosis alcohólica, y un aumento de IgM es más propio de la cirrosis biliar primaria. Un aspecto que merece consideración especial es el descenso de la fracción o¿rglobulina en la electroforesis proteica, ya que puede ser un signo de déficit de arantitripsina, pues esta proteína representa el 85 % de esta fracción.


El tiempo de protrombina, habitualmente evaluado por el método de Quick, depende no sólo de la concentración plasmática de protrombina, sino también de otros factores de la coagulación sintetizados en el hígado, como los factores V, VII y IX y el fibrinógeno. Es una prueba sensible de la función hepática y está alargado en la mayoría de los casos de cirrosis hepática sin que responda a la administración de vitamina K.


Estudios de imagen. Las exploraciones de imagen en el estudio de las enfermedades hepáticas son de utilidad para diagnosticar lesiones focales pero son poco específicas para la caracterización de lesiones difusas, como pueda ser el caso de la cirrosis.


Ecografía. Ecográficamente, el hígado cirrótico es heterogéneo y suele ser hiperecogénico. Se comprueba una atenuación del ultrasonido, que refleja la presencia de puentes de fibrosis o de grasa; estas observaciones son inespecíficas ya que son comunes también en las hepatitis crónicas. Si ecográficamente la relación entre el diámetro transverso del lóbulo caudado y el del lóbulo derecho es mayor de 0,65 la probabilidad de que el hígado sea cirrótico es alta. Cuando existe hipertensión portal a veces se observa una vena porta agrandada y, si se completa el estudio con ecografía Doppler, se puede apreciar descenso o inversión del flujo portal.


Tomografía computarízada. La TC tiene un valor limitado en el diagnóstico de la cirrosis, mostrando un hígado poco homogéneo y nodular. En los casos de hemocroma-tosis y sin inyección de contraste se observa un aumento de la densidad media de 75-132 unidades Hounsfield (normal, 54-68).


Resonancia magnética. La RM no suele aportar datos con respecto a la estructura del hígado, aunque permite apreciar el flujo portal. Puede ser útil en el diagnóstico de hemocromatosis, dado que el hierro interfiere en la magnetización de los protones y en esta enfermedad el hígado presenta un descenso en la intensidad de la señal en todas las secuencias.


Gammagrafía. Esta técnica con sulfuro coloidal marcado con 99mTC puede ser de utilidad en el diagnóstico de cirrosis. Es un método simple de valorar el tamaño y la forma del hígado y el bazo, así como la actividad reticulo-endotelial. En el hígado cirrótico la captación es heterogénea y existe mayor captación de contraste en el bazo y la médula ósea que en el propio hígado. También puede observarse hepatomegalia y/o esplenomegalia. Al requerir radiactividad y utilizarse ampliamente la ecografía, que puede dar información sobre el hígado y el bazo, la gammagrafía se utiliza menos que hace unos años.


Otras técnicas de imagen, como la arteriografía, no se deben emplear para el diagnóstico. Si se realiza una arteriografía celíaca por otro motivo, en el hígado cirrótico se observa tortuosidad de las venas intrahepáticas con aspecto en sacacorchos.


De todas formas, la utilidad de las exploraciones por la imagen es limitada y ninguna de ellas por sí sola o en combinación permite establecer el diagnóstico de cirrosis hepática con fiabilidad.


Biopsia hepática. Es el procedimiento de elección para confirmar el diagnóstico de cirrosis; es seguro, asequible, entraña pocos riesgos y es bien aceptado por el paciente. La aguja de Menghini es la más utilizada para su realización, habitualmente por vía intercostal, y cada día se emplea más la ecografía para guiar la aguja de biopsia sobre la superficie hepática. Hay que tener presente que la cirrosis es una enfermedad difusa que afecta todo el hígado pero puede haber variaciones al valorar muestras tisulares pequeñas, lo cual puede dificultar el diagnóstico. En la biopsia de un hígado con cirrosis micronodular suelen apreciarse nodulos y fibrosis, hallazgo que permite establecer el diagnóstico. En las cirrosis macronodulares la aguja de biopsia puede entrar en un gran nodulo y la muestra puede semejar tejido normal. Pequeñas anormalidades pueden sugerir el diagnóstico en ausencia de un patrón histológico completo: la fragmentación del tejido, fibrosis alrededor de la mayor parte de la circunferencia de un fragmento, alteración del patrón de reticulina, displasia hepa-tocelular, espacios porta anómalos, número excesivo de venas centrales y alteración de la relación entre los espacios porta y las venas centrales.


El riesgo de la biopsia aumenta con las alteraciones de la coagulación, por lo que la vía intercostal no puede utilizarse en pacientes con menos de 100.000 plaquetas/jxl o tasas de protrombina inferiores al 60 % si no se corrigen dichas alteraciones con plasma o plaquetas. La hemorragia posbiopsia es la complicación más frecuente de la biopsia percutánea.


Cuando la coagulopatía es grave y está contraindicada la biopsia percutánea puede realizarse una biopsia por vía transyugular, con la que se obtiene tejido hepático en el 80-97 % de los casos. La muestra así obtenida es más pequeña que las que se obtienen por vía intercostal pero se consigue suficiente tejido para evaluar la estructura hepática en las dos terceras partes de los hígados cirróticos.


Con la biopsia hepática, aparte de establecer el diagnóstico de cirrosis, se obtiene información sobre el tipo histológico y la actividad de la enfermedad. Otros datos pueden apoyar ciertas etiologías, como la presencia de grasa (alcoholismo), hepatocitos en vidrio esmerilado (hepatitis B), acumulación notable de hierro (hemocromatosis) o lesión del conductillo biliar (cirrosis biliar).


Laparoscopia. Actualmente la laparoscopia es una técnica poco utilizada para el diagnóstico de cirrosis por ser invasiva y no exenta de complicaciones. Su utilidad reside en aquellos casos en que la biopsia intercostal no ha sido definitiva para el diagnóstico de la enfermedad y existan dudas diagnósticas. En estos casos, que suelen corresponder a cirrosis macronodulares, con la visualiza-don de la superficie del hígado y la realización de una nueva biopsia guiada por laparoscopia se puede llegar al diagnóstico, disminuyendo el porcentaje de falsos negativos de la biopsia por punción. El diagnóstico de cirrosis por visión laparoscópica se basa en la observación de una superficie hepática difusamente nodular. Otros datos que apoyarían el diagnóstico son el aumento de la consistencia hepática, la presencia de quistes linfáticos, la desaparición del dibujo lobulillar, la visualización de signos de hipertensión portal y la esplenomegalia.


HISTORIA NATURAL. PROBABILIDAD DE SUPERVIVENCIA.
La cirrosis hepática es una enfermedad crónica y en la mayoría de los casos irreversible, por lo que conocer su historia natural es de gran importancia.


Los pacientes con cirrosis hepática compensada pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos. A los 5 años del diagnóstico la enfermedad se ha descompensado en alrededor del 40 % de los pacientes, aumentando la cifra al 58 % al cumplirse los 10 años de seguimiento. En general los estudios que han estudiado la supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática compensada, coinciden en señalar que el pronóstico en esta fase es relativamente bueno. La probabilidad de supervivencia a los 5 años del diagnóstico se sitúa alrededor del 70 % siendo a los 10 años del 45 %; la mediana de supervivencia es de aproximadamente 9 años.


Cuando la cirrosis hepática se descompensa empeora notablemente su pronóstico. Considerada de forma global, la probabilidad de supervivencia de los enfermos con cirrosis hepática descompensada es del 45-70 % al cabo de 1 año y del 15-40 % a los 5 años. Obviamente dicha supervivencia depende en primer lugar del tipo de complicación que presente el paciente.


De forma específica la encefalopatía suele indicar un mal pronóstico a corto plazo, especialmente si se presenta sin factor desencadenante. También la aparición de ictericia (bilirrubina > 3 mg/dl) es signo de mal pronóstico. La hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas es otra de las complicaciones frecuentes de la cirrosis hepática. La probabilidad de supervivencia tras el primer episodio de hemorragia por varices es del 40 % al cabo de 1 año y del 10 % a los 4 años. Cuando un paciente desarrolla ascitis la probabilidad de supervivencia es del 56 % al año y del 49 % a los 2 años. Si en el curso de este cuadro se presenta insuficiencia renal funcional el pronóstico es mucho peor, siendo la supervivencia al año prácticamente nula. La peritonitis bacteriana espontánea se asocia a una mortalidad elevada (alrededor del 50 %) y los pacientes que la superan tienen una supervivencia corta: la mediana de supervivencia es de 8 meses y la probabilidad de desarrollar una nueva peritonitis bacteriana es del 70 % al año.


El riesgo de desarrollar hepatocarcinoma depende del tipo de cirrosis, siendo más alta en las hemocromatosas y víricas. Se estima que la incidencia anual de hepatocarcinoma sobre cirrosis es del 5-6 %.


PRONÓSTICO. FACTORES PREDICTIVOS DE SUPERVIVENCIA.
En pacientes con cirrosis compensada se ha demostrado, mediante el análisis de regresión múltiple, que los factores con valor pronóstico en cuanto a la supervivencia son las concentraciones de bilirrubina y gamma-globulinas, los estigmas de hepatopatía crónica, el sexo, la edad y el nivel de fosfatasa alcalina.


En los últimos años se han descrito numerosos factores pronósticos en los pacientes con cirrosis hepática descompensada. Con la introducción del trasplante hepático como tratamiento de la cirrosis hepática es importante conocer la esperanza de vida de un paciente determinado, por lo que estos índices o factores pronósticos pueden ser de gran utilidad.


Una clasificación muy utilizada ha sido la de Child-Turcotte y más concretamente una modificación, la clasificación de Child-Pugh (tabla 14-3). Con estas clasificaciones los pacientes cirróticos se dividen en tres grupos: grupo A, con buen pronóstico; grupo B, con pronóstico intermedio, y grupo C, con mal pronóstico. En la clasificación de Child-Turcotte se valoran cinco variables: ascitis, encefalopatía, bilirrubina, albúmina y estado nutricional.


En la clasificación de Child-Pugh en lugar del estado nutricional se valora la tasa de protrombina. Esta clasificación puede utilizarse como escala continua (con una puntuación de 5 a 15) o como modelo multivariado empleando las variables continuas para definir un índice pronóstico de supervivencia. Aunque los tres modelos tienen buena capacidad predictiva, este último tiene el mayor valor pronóstico en la predicción de la supervivencia a corto plazo (1 año). Se han descrito otras fórmulas más complejas que emplean múltiples variables y modelos de regresión de Cox de riesgos proporcionales. Un pronóstico malo está asociado con un índice bajo de protrombi-na, ascitis importante, hemorragia gastrointestinal, edad avanzada, consumo elevado de alcohol, bilirrubina sérica y actividad de fosfatasa alcalina elevada, hipoalbumine-mia, escasa inflamación de tejido conjuntivo, nutrición deficiente y encefalopatía.


Cuando se evalúan cirrosis colestásicas (cirrosis biliar primaria) se han identificado factores pronóstico diferentes. En la mayoría de los estudios la concentración de bilirrubina es el parámetro con mayor poder discriminativo. Los valores de bilirrubina superiores a 7 y 13 mg/dl se asocian a una expectativa de vida inferior a 2 años y a 1 año, respectivamente. También se ha elaborado una escala en la Clínica Mayo, que con criterios exclusivamente clínicos y bioquímicos puede predecir la supervivencia de un paciente.


TRATAMIENTO.
Los pacientes con cirrosis hepática compensada no precisan de tratamiento específico. Es conveniente que el paciente ingiera una dieta equilibrada con un contenido de proteínas de 1-1,2 g/kg de peso corporal. Debe prohibirse el consumo de alcohol. Aunque existe algún estudio contradictorio, la abstención de alcohol mejora la supervivencia de los pacientes con cirrosis alcohólica compensada o descompensada. Los pacientes no precisan otras restricciones dietéticas específicas y no debe prohibirse el consumo de grasas, café o chocolate. El empleo de los denominados «protectores hepáticos» carece de justificación.


La utilización de fármacos antifibróticos se ha ensayado en la cirrosis hepática. La colchicina, fármaco que inhibe el transporte intracelular de colágeno, se ha utilizado a dosis de 1 mg/día en un estudio controlado con placebo con un seguimiento de 14 años, observándose una supervivencia mayor en el grupo tratado con colchicina que en el grupo placebo. A pesar de ello, y dado que en el estudio hubo un número importante de pérdidas en el seguimiento o abandonos del tratamiento, dicho fármaco no se recomienda para su utilización sistemática en los pacientes con cirrosis.


Hay tratamientos útiles en tipos específicos de cirrosis, como las flebotomías en la hemocromatosis, la D-penicila-mina en la enfermedad de Wilson, los corticoides en las cirrosis autoinmunes, los antivíricos en la cirrosis por VHB o VHC y el ácido ursodesoxicólico en la cirrosis biliar primaria.


Conviene recordar que cuando se realiza una intervención quirúrgica los pacientes con cirrosis presentan mayor riesgo y mayor mortalidad operatoria. La cirugía en los cirróticos se asocia a una mortalidad operatoria incluso del 30 %, hallándose en relación con el estadio de Child-Pugh. Las operaciones con mayor riesgo, si se exceptúa la cirugía de derivación como tratamiento de la hemorragia por rotura de varices, son la cirugía biliar, la de la úlcera péptica y la resección colónica. También hay que tener presente que la cirugía abdominal puede dificultar la práctica de un trasplante hepático.


El tratamiento específico de las complicaciones (ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea) se expone en los articulos 5 y 7. Tanto en pacientes compensados como descompensados, es conveniente la práctica de una esofagogastroscopia, y si se observan varices de grado 2 o 3 debe iniciarse tratamiento con bloqueantes (3, siempre que no existan contraindicaciones. Cada 6 meses debe practicarse una ecografía para detectar el desarrollo de un hepatocarcinoma, y en los casos sin varices esofágicas o con varices pequeñas ha de practicarse una gastroscopia cada 2 años para observar si aparecen o aumentan su calibre.


El único tratamiento que modifica claramente el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática es el trasplante hepático.


Indicación del trasplante hepático. La cirrosis hepática representa la indicación más importante de trasplante hepático en adultos. Éste debe realizarse cuando la enfermedad está suficientemente avanzada para que el riesgo espontáneo de muerte sea claramente superior al del propio trasplante, pero sin estar tan avanzada que impida la práctica de una intervención quirúrgica agresiva como es el trasplante. De forma global, el trasplante debe llevarse a cabo cuando la probabilidad de supervivencia sea inferior al 50 % en un año.


En las cirrosis colestásicas (cirrosis biliar primaria) el trasplante está claramente indicado cuando se reúnen uno o varios de los siguientes criterios: bilirrubina creciente y superior a 150 (xmol/1 (9 mg/dl), ascitis, prurito intratable, hemorragia gastrointestinal recurrente, osteodistrofia acusada o astenia invalidante. Cuando se consideran los modelos pronósticos que predicen con gran fiabilidad las expectativas de vida sin trasplante, se ha visto que la supervivencia con el trasplante hepático es muy superior a la esperada por estas fórmulas sin trasplante.


La selección de pacientes con cirrosis hepática no colestásicas es más difícil, dado que la evolución de la enfermedad es más impredecible. En general, todo paciente que se halle en un estadio C de Child-Pugh y no presente contraindicaciones tiene que ser valorado para trasplante. Los pacientes con complicaciones graves de la cirrosis que se asocian a baja expectativa de vida también deben considerarse para trasplante, ya que siempre están en estadios B o C de Child-Pugh, dado que en esta clasificación se puntúa la presencia de ascitis y encefalopatía. Las complicaciones son: ascitis refractaria, recidivante o con insuficiencia renal funcional, encefalopatía hepática y antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea. También se considera candidato a trasplante un paciente con hemorragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas recidivante y resistente al tratamiento adecuado que se halle en estadio de Child-Pugh B o C.


La realización del trasplante estará supeditada a que no haya contraindicaciones absolutas, como son: a) insuficiencia orgánica extrahepática (cardíaca, pulmonar, cerebral); b) inmunodeficiencia adquirida o congénita, y c) infección extrahepática no controlada por tratamiento antibiótico apropiado.


También en ciertos tipos de cirrosis cabe considerar algunas situaciones en las que no estará indicado el trasplante. En la cirrosis por VHB no deben someterse a trasplante pacientes con replicación activa, pues la enfermedad recidiva en el 80 % de los casos y se manifiesta con formas evolutivas hacia la insuficiencia hepática fulminante o cirrosis con alta mortalidad. En los pacientes con cirrosis alcohólica suele exigirse, para incluirlos en las listas de trasplante, que los signos de enfermedad grave persistan tras un mínimo de 6 meses de abstinencia alcohólica y que no exista lesión extrahepatica grave relacionada con el alcohol (atrofia cerebral, miocardiopatía).

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